ФОРМА
заявления о зачислении в образовательное учреждение
Директору (руководителю)
МБОУ _________________________________________
Ульчского муниципального района Хабаровского края
От: _________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

____________________________________________
родителя (законного представителя) ребенка)

ЗАЯВЛЕНИЕ
родителей (законных представителей)
о приеме ребенка в общеобразовательную организацию
Прошу Вас принять моего ребенка ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ребенка)

__________________________________, дата рождения: «_____» _________ ______ года,
место рождения: ______________________________________________________________,
адрес места жительства ребенка и (или) адрес места пребывания ребенка:
__________________________________________________________________________
в ____ класс МБОУ __________________________________________________________.
(наименование образовательного учреждения)
Мы, родители (законные представители) ребенка:
Мать: _____________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

Отец: _____________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

Адрес места жительства родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) и (или) адрес места
пребывания
родителя(ей)
(законного(ых)
представителя(ей)
ребенка:
________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ .
Адрес(а) электронной почты, номер(а) телефона(ов) (при наличии) родителя(ей) законного(ых) представителя(ей ребенка:
__________________________________________________________________________ .
Наличие права внеочередного, первоочередного или преимущественного приема (да/нет, при наличии расшифровать)

2
Потребность ребенка в обучении по адаптированной образовательной программ и (или) в создании специальных условий для
организации обучения и воспитания обучающегося с ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии)
или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной программой реабилитации
(Да/нет, при наличии приложить соответствующие документы)
Язык образования (в случае получения образования на родном
языке из числа языков народов Российской Федерации или на
иностранном языке) - указать
Родной язык из числа языков народов Российской Федерации (в
случае реализации права на изучение родного языка из числа
языков народов Российской Федерации, в том числе русского
языка как родного языка) - указать
Государственный язык республики Российской Федерации (в
случае предоставления общеобразовательной организацией
возможности изучения государственного языка республики
Российской Федерации)
Согласен(на) на обучение ребенка по адаптированной образовательной программе (в случае необходимости обучения ребенка ______________________
по адаптированной образовательной программе)
(подпись родителя (законного
представителя) ребенка)
Согласен(на) на обучение по адаптированной образовательной
программе (в случае необходимости обучения по адаптирован- ______________________
ной образовательной программе)
(подпись поступающего, достигшего возраста восемнадцати лет)
С Уставом, с лицензией на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации,
с общеобразовательными программами и другими документами,
регламентирующими организацию и осуществление образова- ________________________
тельной деятельности, права и обязанности обучающихся, озна- (подпись родителя (законного
комлен(а)
представителя)
ребенка/подпись совершеннолетнего поступающего)
Согласен(на) на обработку своих персональных данных и персональных данных моего ребенка, в порядке установленном законодательством Российской Федерации (ч. 1 ст. 6 Федерально- ________________________
го закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных»). (подпись родителя (законного
представителя) ребенка)
Приложение документов:
- копия документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка или
поступающего;
- копия свидетельства о рождении ребенка или документа, подтверждающего родство заявителя;
- копия документа, подтверждающего установление опеки или попечительства (при наличии);
- копия документа о регистрации ребенка или поступающего по месту жительства или по месту
пребывания на закрепленной территории или справка о приеме документов для оформления регистрации по месту жительства (в случае приема на обучение ребенка или поступающего, проживающего на закрепленной территории, или в случае использования права преимущественного приема на обучение по образовательным программам начального общего образования);
- справка с места работы родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребенка (при наличии
права внеочередного или первоочередного приема на обучение);

3
- копия заключения психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии)
- иные документы:___________________________________________________________________.

Подпись _______________ /____________________/ Дата: «_____» __________ 20__ г.